QÜESTIONARI DE SALUT

Qüestionari mèdic per al busseig

Aquest formulari serveix per determinar si cal una avaluació mèdica abans de practicar busseig. Responeu honestament per la vostra seguretat i la dels altres.

Dades personals Nom i cognoms * Correu electrònic * Telèfon Data de naixement * Data d’aquesta declaració *

Nota per a dones: Si estàs embarassada o intentant quedar-ho, no bussegis.

Informació mèdica 1) He tingut problemes amb pulmons/respiració, cor o sang *

Sí No

Detall (si escau)

2) Tinc més de 45 anys *

Sí No

Fumo o utilitzo nicotina

Sí No

3) Em costa fer exercici moderat o ho he evitat per salut en els darrers 12 mesos *

Sí No

4) He tingut problemes d’ulls, oïdes o sins paranasals *

Sí No

Detall (si escau)

5) He tingut una cirurgia en els darrers 12 mesos *

Sí No

6) He perdut el coneixement, migranyes, convulsions o ictus *

Sí No

7) Problemes psicològics, trastorns de l’aprenentatge, pànic o addiccions *

Sí No

8) Problemes d’esquena, hèrnia, úlceres o diabetis *

Sí No

9) Problemes estomacals o intestinals *

Sí No

10) Estic prenent medicació amb recepta *

Sí No

Consentiments i declaracions He respost NO a totes les preguntes anteriors. He respost SÍ a alguna pregunta i aporto certificat mèdic. Sóc major d’edat (o tinc consentiment legal). Accepto la política de privacitat.