QÜESTIONARI DE SALUT Qüestionari de salut per al busseig El busseig requereix una bona salut física i mental. Hi ha algunes malalties que poden ser perilloses durant la pràctica del busseig, i que s'enumeren a continuació. Aquells que tenen o estan predisposats a qualsevol d'aquestes condicions, han de ser avaluats per un metge. Aquest Qüestionari Mèdic del Bussejador proporciona una base per determinar si vostè ha de buscar aquesta avaluació. Si té alguna inquietud sobre el seu estat físic per a la pràctica del busseig i no estan representades en aquest formulari, consulteu amb el vostre metge abans de bussejar. Les referències a “busseig” en aquest formulari abasten tant el busseig recreatiu amb equip autònom com el busseig en apnea. Aquest formulari està dissenyat principalment com un examen mèdic inicial per als nous bussejadors, però també és apropiat per als bussejadors que reben educació contínua. Per la seva seguretat i la d'altres persones que poden bussejar amb vostè, respongui a totes les preguntes honestament. Dades i dates Nom i cognoms Correu electrònic Telèfon Data de naixement Data d’aquesta declaració Nota per a dones: si estàs embarassada o intentant quedar-ho, no bussegis. Informació mèdica — marca Sí o No 1) He tingut problemes amb pulmons/respiració, cor o sang Sí No Detall (si escau) Asma, sibilàncies, al·lèrgies greus, febre del fenc o vies respiratòries congestionades en els darrers 12 mesos que limitin l’activitat física Sí No Problema o malaltia cardíaca (angina, dolor al pit amb esforç, insuficiència, edema pulmonar, miocardiopatia, ACV) o prenc medicació cardíaca Sí No Bronquitis recurrent o tos persistent en els darrers 12 mesos, o emfisema diagnosticat Sí No 2) Tinc més de 45 anys Sí No Fumo o utilitzo nicotina Sí No Colesterol alt Sí No Hipertensió Sí No Familiar de 1r/2n grau amb mort sobtada, cardiopatia o ACV abans dels 50 anys Sí No 3) Em costa fer exercici moderat o ho he evitat per salut en els darrers 12 mesos Sí No 4) He tingut problemes d’ulls, oïdes o sins paranasals Sí No Cirurgia nasal (últims 6 mesos) Sí No Malalties d’oïda, cirurgia d’oïda, pèrdua d’audició o trastorns d’equilibri Sí No Sinusitis recurrent (últims 12 mesos) Sí No Cirurgia ocular (últims 3 mesos) Sí No 5) He tingut una cirurgia en els darrers 12 mesos o seqüeles d’una cirurgia anterior Sí No 6) He perdut el coneixement, migranyes, convulsions, ictus, lesió important al cap o malaltia neurològica Sí No Lesió al cap amb pèrdua de consciència (últims 5 anys) Sí No Lesió o malaltia neurològica persistent Sí No Migranyes recurrents (12 mesos) o medicació preventiva Sí No Desmais en els últims 5 anys Sí No Epilèpsia, atacs o convulsions (o medicació per prevenir-los) Sí No 7) Problemes psicològics, trastorns de l’aprenentatge, trastorn de la personalitat, atacs de pànic o addiccions Sí No Problemes mentals/psicològics que requereixin tractament mèdic o psiquiàtric Sí No Depressió major, ideació suïcida, pànic, trastorn bipolar descontrolat amb tractament Sí No Condició de salut mental o trastorn de desenvolupament que requereixi atenció contínua Sí No Addicció a drogues o alcohol que hagi requerit tractament (últims 5 anys) Sí No 8) Problemes d’esquena, hèrnia, úlceres o diabetis Sí No Problemes recurrents d’esquena en els últims 6 mesos que limitin activitat Sí No Cirurgia d’esquena o columna en els últims 2 mesos Sí No Diabetis (insulina o dieta) o diabetis gestacional (12 mesos) Sí No Hèrnia no corregida que limiti habilitats físiques Sí No Úlceres actives o no tractades, ferides problemàtiques o cirurgia d’úlceres (últims 6 mesos) Sí No 9) Problemes estomacals o intestinals, inclosa diarrea recent Sí No Ostomia amb restricció per nedar/activitat física (sense autorització mèdica) Sí No Deshidratació amb intervenció mèdica (últims 7 dies) Sí No Úlceres gastrointestinals actives/no tractades o cirurgia d’úlceres (6 mesos) Sí No Acidesa freqüent, regurgitació o ERGE Sí No Colitis ulcerosa activa/no controlada o malaltia de Crohn Sí No Cirurgia bariàtrica (12 mesos) Sí No 10) Estic prenent medicació amb recepta (excepte anticonceptius o antipalúdics) Sí No Observacions (opcional) Declaracions i consentiments He respost NO a les preguntes anteriors. No és necessària cap avaluació mèdica. Si us plau, llegeix i accepta la declaració del participant. He respost SI a alguna de les preguntes 3, 5 o 10 anteriors, o a qualsevol de les preguntes dels desplegables, porta un certificat mèdic abans de bussejar. Declaro que he respost totes les preguntes de manera honesta i entenc que assumeixo la responsabilitat de qualsevol conseqüència derivada d’haver respost de forma inexacta o d’haver omès alguna condició mèdica present o passada. Declaro ser major d’edat (o aportar consentiment de tutor legal). He llegit i accepto la Política de Privacitat. Signatures Signatura (escriu el nom complet) Signatura del pare/mare o tutor (si escau) Signatura dibuixada (opcional) Neteja Bloqueja signatura En prémer “Bloqueja signatura” es guarda la imatge de la teva firma en aquest enviament. Envia En enviar acceptes el tractament de dades segons la Política de Privacitat del club.
